Zástupci pražské Fakultní nemocnice Bulovka se na tiskové konferenci vyjádřili k záměně pacientek, která se stala 25. března na gynekologicko-porodnické klinice. Personál nemocnice si spletl dvě cizinky původem z Asie. Jedna z žen přišla na běžnou kontrolu v těhotenství a místo toho jí byla provedena takzvaná kyretáž, na kterou byla objednaná druhá pacientka. Kvůli tomu přišla o zdravé miminko.
Nemocnice se za svou chybu omluvila. "Toto se nikdy nemělo stát. Dostalo se jí (ženě) omluvy i psychologické pomoci, byla jí nabídnutá také právní pomoc," uvedl ředitel nemocnice Jan Kvaček.
Podle něj došlo k selhání jednotlivců. "Na konci sebelepších procesů je člověk, lidský faktor. Bohužel došlo k lidské chybě," uvedl. Jedním z důvodů podle něj byla jazyková bariéra. "Na základě první fáze kořenové analýzy existují dvě klíčová pochybení na straně zaměstnanců," dodal ředitel. Konkrétní zaměstnance nejmenoval.
[chooze:article;value:549201]
Jeden z těchto zaměstnanců momentálně zůstává mimo službu, další bude podle Kvačka pracovat pod dohledem. Další kroky směrem k personálu nemocnice zvažuje. Jednou z možností je podle ředitele i výpověď prvního zaměstnance. Bulovka ale čeká na došetření celého případu.
Lidskou chybu potvrdil i přednosta gynekologicko-porodnické kliniky Michal Zikán. Dospěla k tomu podle něj první fáze kořenové analýzy. "Cílem bylo zjistit, zda nedošlo k systémovému pochybení, což se potvrdilo. Také se potvrdilo, že příčinou je lidské selhání," uvedl Zikán. "Pokud někdo tu ženu omylem identifikuje chybně, to se stát může, tak druhý člověk má aparát včetně písemných protokolů, aby chybu odhalil," dodal.
Žena neprotestovala
Podle nemocnice pacientka byla v zařízení tři dny předtím, a to i s tlumočníkem. Byla informována, že jde na obyčejný odběr na krve. "Pacientka byla oslovena jménem, reagovala na cizí jméno včetně pohledu na dokumentaci. Další věci nemůžeme sdělovat," řekl Zikán. Pacientka prý i podepsala dokument v češtině s identifikací jiné pacientky.
"Personál, který se toho účastnil, neměl z reakcí pacientky důvod se domnívat, že jde o někoho jiného," dodal. "Jak prošla tím další procesem, je stále předmětem analýzy," uvedl Zikán. Selhal podle něj druhý krok, kde bylo možné chybu odhalit.
Policie vyšetřuje
Případ již vyšetřuje policie, která je v kontaktu s oběma ženami. "V současné době kriminalisté na případu dále pracují a provádí veškeré úkony, které jsou v rámci vyšetřování potřeba," sdělila mluvčí pražské policie Eva Kropáčová ve středu s tím, že bylo zahájeno trestní řízení pro podezření z trestného činu ublížení na zdraví z nedbalosti.
Podle nemocnice bylo po tragické události mimo službu původně pět zaměstnanců. Konkrétně šlo o lékařku, sestru a administrativní pracovnici z gynekologicko-porodnické kliniky a anestezioložku z oddělení ARO. Pátý člověk šel mimo službu z vlastního rozhodnutí.
Na tiskovou konferenci se můžete podívat zde:
Kontakt a celý článek naleznete na serveru (http://domovstesti.blog.cz/) zde.